| 会員番号* | ※入会申込の方は記入不要です。 | |
| 氏 名* | ||
| フリガナ* | ||
| 性 別 | 男 女 | |
| 生年月日 | 西暦 年 月日 | |
| メールアドレス | ||
| 勤務先 | 名 称* | |
| 所属部署* | ||
| 郵便番号* | ||
| 住所1* | ||
| 住所2 | ||
| Tel* | ||
| Fax* | ||
| 自宅 | 郵便番号 | |
| 住所1 | ||
| 住所2 | ||
| Tel | ||
| Fax | ||
| 連絡先* | 勤務先 自宅 | |
| 最終学歴 | 大学 学部 学科 課程 年 卒業 在学中 | |
| 学位* | ※複数選択可
M.D. Ph.D. Other なし | |
| 専門分野 | 【基礎】 生化学 薬学 薬理学 病理学 免疫学 生理学 分子医学 理工学 農学 その他→ 【臨床】 血液学 循環器学 神経学 血管医学 内分泌・代謝学 膠原病アレルギー学 呼吸器病学 消化器病学 小児科学 臨床検査学 疫学 救急医学 産婦人科学 外科学 整形外科学 核医学 獣医学 その他→ | |
| 研究分野 | ※主な領域をチェックしてください。
血小板 凝固 線溶 血管 その他→ | |
| 会員種別 | 正会員 賛助会員 学生会員（在学証明書原本を提出のこと） | |
| 入会年度 | ※学術集会発表のための入会については、学術集会開催年度での入会が可能です。 年 | |
| 通信欄 | ※連絡事項があればご記入下さい。 | |
〒112-0013 東京都文京区音羽1-15-12 アルス音羽707
電話 03-6912-2895 FAX 03-6912-2896 info@jsth.org
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